مدیریت بیماری
خونریزی زیر سخت شامه (سابدورال)
بافت نرم مغز و نخاع به وسیله پردههایی به نام مننژ محافظت میشوند که سه لایه آن از داخل به خارج عبارتند از:
نرم شامه: پرده ظریفی است که روی مغز و نخاع قرار میگیرد.
عنکبوتیه: پرده ظریفی است که بین سختشامه و نرمشامه قرار میگیرد و در این فضا مایع مغزی نخاعی وجود دارد.
سخت شامه: پرده ضخیمی است که سطح داخلی استخوان جمجمه و سطح خارجی عنکبوتیه را میپوشاند.
خونریزی یا هماتوم زیر سخت شامهای به تجمع خون بین سختشامه و عنكبوتيه گفته میشود. منشا خونریزیها اغلب وریدی يا سياهرگی و بیشتر وریدهای کوچک میباشد به همین دلیل ممکن است علائم ديرتر بروز كنند.
انواع خونريزی زير سخت شامه
این نوع خونريزی يا هماتوم (لخته) به سه شکل زیر میباشد:
- حاد كه علائم ظرف 48 ساعت تا 2 هفته پس از حادثه ایجاد میشود.
- تحت حاد كه علائم 2 تا 3 هفته بعد از آسيب ايجاد میشود.
- نوع مزمن لخته در اثر آسیبهای خفیف سر به وجود میآید و در شیرخواران و سالمندان شایعتر است. بیشترین علت بروز آن آتروفی يا كوچك شدن مغز در بزرگسالان میباشد و علائم بیماری در مدت طولانی مثلا 3 هفته تا چند ماه پس از آسیب دیدگی ایجاد میشوند.
علائم و نشانهها
به دنبال خونریزی زیر سخت شامه علائم زیر در فرد ممکن است بروز نماید:
- سردردهای راجعه که هر روز بدتر میشوند. غالباً با بیهوشی فرد دنبال میشود.
- خواب آلودگی، گيجی، تشنج یا اغما، منگی
- اختلالات بینایی
- استفراغ بدون تهوع
- مردمکهایی به اندازه متفاوت (گاهی اوقات)
- كرختی، ضعف يا عدم توانايي حركت دادن يك طرف بدن.
- ضربان قلب و تنفس سريع.
- سفتی گردن همراه با درد در هنگام حركت.
- نوع مزمن معمولا با تغییر در قوای ذهنی و فراموشی با یا بدون علائم فلج عصبی (فلج یک سمت بدن یا اختلال تکلم) ظاهر میشود.
علل شایع و عوامل تشديد كننده
از عللی که باعث خونریزی زیر سخت شامه میشود میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
- آسيب به سر که شايعترين علت میباشد.
- آترواسكلروز یا تصلب شرايين.
- عفونت در هر قسمت از دستگاه عصبی مركزی.
- پارگی يك آنوريسم یا قسمت ضعيف شده يك شريان كه از هنگام تولد وجود داشته است. غالباً قبل از پارگی، فشارخون بالا يا تصلب شرايين وجود دارد.
- مشکلات خونريزی دهنده مانند كمخونی سلول داسی شكل، لوسمی يا سرطان خون و هر اختلالی كه عارضه جانبی يك داروی تجويز شده باشد.
- مصرف داروهای حل کننده لخته و ضد انعقادی.
- فشارخون بالا
- سابقه خانوادگی اختلالات خونريزی دهنده.
عوارض احتمالی
به دنبال خونریزی زیر سخت شامه عوارض زیر در فرد ممکن است ایجاد شود:
- مرگ يا ناتوانی دائمی شامل فلج نسبی یا کامل، تغییرات رفتاری و شخصیتی و مشکلات گفتاری.
- ورم مغز و افزايش فشار داخل جمجمه
- عوارض جراحی مانند عفونت و خونریزی
- عوارض بیهوشی مانند حساسیت به داروها
تشخیص
پزشک جهت تأیید خونریزی سخت شامه اقدامات تشخیصی زیر را ممکن است انجام دهد:
- سی.تی.اسكن
- ام.آر.آي
- آزمایش مایع مغزی-نخاعی
- ميلوگرافی: نوعی تصویربرداری خاص از مجرای نخاعی و طناب نخاعی كه مستلزم سوراخ كردن نخاع و تزريق ماده حاجب قابل مشاهده در فيلم راديوگرافی است.
درمان
هدف از درمان پيشگيری از عوارض حسی-حرکتی میباشد که مستلزم بستری شدن در بيمارستان است. درمانهای رایج عبارتند از:
- جراحی برای توقف خونريزی و برداشتن خون لخته شده.
- داروهايی كه تورم و فشار مغز را كاهش دهند و در صورت نياز ساير علائم مانند تشنج را كنترل كنند.
در صورت بستری شدن در بیمارستان نکات زیر را رعایت نمائید.
- شما با باندی كه دور سر پيچيده شده و تور سفيدی كه روی سر است، در حالت نيمه هوشيار وارد اتاق آیسیيو يا بخش مراقبتهای ويژه میشوید. توری و باند نبايد خيلی سفت باشد.
- ناحيه جراحی شده به يک يا چند لوله به نام درن متصل است. اين لولهها دو نوعاند؛ نوعی كه دارای خلاء است كه روي زمين قرار میگيرد و ترشحات خونی را تخليه میكند. نوع ديگر که خلاء ندارد، مسئول خالی كردن مايع مغزی- نخاعی است. اين لوله بايد حتما هم سطح سر شما يا بالاتر قرار بگيرد.
- سر باید 30 درجه بالاتر از سطح قلب قرار گرفته شود مگر اينكه جراح توصيه ديگری در اين مورد داشته باشد. قرار گرفتن سر در اين وضعيت باعث میشود تخليه وريدی مغز بهتر انجام شود و فشار مغز پايين آيد.
- اغلب بعد از هر جراحی، آنتیبيوتيك و مسكن تجويز میشود. همچنین داروهای ديگر مانند ضدتشنجها، استروييدها (برای جلوگيری از تورم مغز) و … طبق دستور پزشك به شما داده خواهد شد.
- ممكن است لولهای از داخل بينی به داخل معده برای تغذيه يا تخليه وارد شود يا لولهای داخل نای شما وجود داشته باشد که برای تنفس و تخليه ترشحات وارد ريه میشود. پس از کشیدن آنها خودداری نمایید.
- سطح هوشياری و مردمكهای شما مرتب بررسی میشود.
- شما را با سیتیاسكنهای متعدد از نظر احتمال خونريزی و عوارض كنترل میكنند و در صورت نبود مشكل، به بخش مغز و اعصاب منتقل میشوید.
- در صورت ثابت ماندن وضعيت و نبود خطر برای بيمار، حركت دادن و تغذيه دهانی با صلاحديد پزشك آغاز میشود.
- نكته مهم در مورد اين گروه از بيماران، مشكلات بلعی است و تغذيه سريع، میتواند باعث ورود غذا به مجاری تنفسی و ايجاد حالت خفگی يا ذاتالريه شود. پس غذا خوردن بايد كاملا با احتياط باشد و از غذاهای مايع و رقيق شروع و به تدريج به مقدار آن افزوده شود.
- ممکن است مدتی قادر به حرکت نباشید و نتوانید موقع راه رفتن تعادل خود را حفظ كنید و زمين بخورید. پس نظارت و كمك اطرافيان و كاركنان پزشکی هنگام راه رفتن شما ضروری است. به تنهایی اقدام به راه رفتن نکنید.
- از کلاههای ایمنی محافظ جهت جلوگیری وارد آمدن ضربه به سر استفاده کنید.
- از چرخاندن بیش از حد سر خودداری کنید.
- در صورت داشتن مزه شور در دهان یا ترشح از محل عمل باید پزشک یا پرستار در جریان قرار گیرد.
- از سرفه، عطسه و باد انداختن در بینی خودداری کنید. زیرا باعث فشار آمدن به ناحیه عمل خواهد شد.
نکاتی که لازم است پس از ترخیص از بیمارستان و بازگشت به منزل رعایت نمائید.
- جهت پیشگیری از یبوست از رژیم پرفیبر (میوهها و سبزیجات) حاوی سبوس و مایعات فراوان استفاده کنید.
- از یک رژیم غذایی سالم و کم چرب پیروی کنید.
- در صورت مصرف الکل یا نوشیدنیهای کافئیندار، آن را از رژیم غذایی خود حذف نمایید.
- از استرس، عصبانیت، فعالیت بدنی بیش از اندازه و انجام فعالیتهای سنگین به خصوص در گرما اجتناب کنید.
- از انجام ورزشهای سنگین مانند: کوهنوردی، غواصی، وزنه برداری و … اجتناب کنید.
- پیادهروی منظم و انجام سایر انواع ورزشها زیر نظر پزشک، در افزیش زمان بهبودی موثر است.
- از انجام هرگونه ورزشهای برخوردی حداقل به مدت 12 ماه بعد از عمل خودداری کنید تا مانع از ایجاد تورم در سر شود.
- زمانی که هوشیاری کامل، کنترل ادراری و اجابت مزاج و بلع غذا را دوباره بهدست آورید، ترخیص میشوید.
- مصرف منظم داروها ضروری است.
- ممکن است بعد از عمل جراحی نقایص عصبی پیدا كنید. اختلال تكلم، انحراف در صورت، ضعف در دست و پا و مشکلات بینایی، از عوارض احتمالی جراحی هستند کهدر صورت ایجاد عوارض نیاز به توانبخشی شامل فیزیوتراپی، كاردرمانی، گفتاردرمانی و دیگر اقدامهای حمایتی به وسیله روانپزشك، مددكار اجتماعی و … میباشد.
- ممکن است احساس خستگی بیشتری کنید. این حالت عادی است و معمولا در اواسط روز نیاز به استراحت کردن و خوابیدن دارید. این خستگی به تدریج و به مرور زمان از بین میرود.
- بخیهها یا گیرههای زخم به طور کامل در مدت 14-7 روز اول بعد از جراحی برداشته میشوند.
- برای مدتی طولانی قادر به تمرکز بر یک موضوع نخواهید بود. اگر شما در گذشته زیاد مطالعه میکردید، ممکن است در این وضعیت این کار برایتان دشوار باشد. این وضعیت به تدریج بهبود مییابد.
- تا 2 هفته بعد از عمل، سردردها، فروکش میکنند اما در برخی شرایط، ممکن است تا چندین ماه نیز ادامه یابند. اگر بعد از دراز کشیدن که میخواهید از جا برخیزید به سرعت سرتان را بالا بیاورید، نه تنها ممکن است مبتلا به سردرد شوید، بلکه دچار سرگیجه هم میشوید. با قرار دادن سر خود بین زانوهایتان، فشار در سر افزایش یافته و همین امر موجب افزایش درد میشود.
- از رفتن به ساحل بپرهیزید و اگر به استخر میروید باید عمق آب به قدری کم باشد که فردی که همراه شماست بتواند سرتان را در زمان تشنج، بالای آب نگه دارد. به تنهایی شنا نکنید.
- میتوانید 2 روز بعد از کشیدن بخیهها، موهایتان را بشویید.
- میتوانید 4 هفته بعد از عمل، موهایتان را رنگ کنید.
- تا زمانی که جراح اعصاب به شما اجازه نداده است نباید رانندگی کنید.
- معمولا 4-2 هفته بعد از عمل با اجازه پزشک میتوانید رانندگی کنید.
- در هنگام شب رانندگی نکنید. در مسافتهای کوتاه رانندگی کنید بهتر است همواره در حین رانندگی کسی در کنار شما باشد.
- در ساعات شلوغ و اوج ترافیک رانندگی نکنید. در مسیرهای آشنا حرکت کنید.
- معمولا لازم است که حداقل 6 هفته به طور کامل از کار خود دور بمانید. بعد از این مدت، میتوانید در ساعات کاری محدود و با انجام وظایف سبک به محل کار خود بازگردید.
زمان مراجعه بعدی
- افزایش قرمزی، ترشح، افزایش مایع و تورم، نشت مایع در محل عمل
- خواب آلودگی و کسالت
- گیجی، افتادن
- درد در ناحیه قفسه سینه یا مشکل در تنفس
- حمله صرع یا تشنج
- حساسیت پوستی
- تب بالا و تعرق و گرفتگی عضلات گردن/ بیقراری
- افزایش شدت سردرد
- ضعف و ناتوانی
- مشکل در تکلم
- اختلال در دید
- حالت تهوع و استفراغ
- احساس درد یا تورم در پا و ماهیچه ساق پا